INFECCIONES GASTROINTESTINALES

GASTROENTERITIS INFECCIOSA

La gastroenteritis infecciosa es una afección del aparato digestivo cuya manifestación principal suele ser la diarrea. Esta se define como el peso de las heces superior a 200 g/día, con aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia. La diarrea refleja el incremento del contenido de agua en las heces, ya sea por disminución de la absorción o por la secreción activa del intestino. La diarrea crónica se refiere a la que se prolonga por más de un mes. 
Las enfermedades diarreicas representan la tercera causa de muerte en el mundo. En la mayoría de los casos, la diarrea aguda es autolimitada. Entre los factores que favorecen esta afección se encuentran:

• bajo nivel socioeconómico
• bajo peso corporal al nacer
• edad menor a 5 años
• inmunodeficiencia
• desnutrición
• hacinamiento
• falta de amamantamiento
• sanidad deficiente
• carencia de agua potable
• manejo inadecuado de  alimentos

El grupo etario más afectado son los niños de 6 a 24 meses.
La diarrea puede ser causada por virus (el más frecuente es el rotavirus), bacterias, parásitos y hongos.

En los cuadros leves y moderados, la investigación etiológica debe iniciarse cuando la diarrea persiste por más de 3 días. En los cuadros graves, la causa debe buscarse de inmediato. 
De acuerdo a las alteraciones que sufre la pared intestinal, la diarrea se clasifica como inflamatoria o secretora. La inflamatoria puede ser grave y dar lugar a evacuaciones con moco y sangre, en ocasiones purulentas, debido a lesiones invasoras de la mucosa intestinal por agentes bacterianos. Durante el examen físico deben buscarse signos de deshidratación o hipovolemia. Una enfermedad grave debe sospecharse ante la presencia de uno o más de los siguientes signos:

1. diarrea acuosa profusa con deshidratación
2. evacuaciones múltiples de volumen pequeño con moco y sangre
3. temperatura mayor o igual a 38.5º C
4. más de 6 evacuaciones diarreicas en 24 hs. o una duración de la enfermedad mayor a 48 hs.
5. dolor abdominal intenso en un paciente mayor de 50 años
6. diarrea en el anciano o en el inmunocomprometido

Para realizar el diagnóstico, además de los estudios y análisis pertinentes (búsqueda de leucocitos fecales o sangre oculta, determinación de lactoferrina, endoscopia, coprocultivo, etc.), es de utilidad indagar sobre la historia del paciente: lugar de residencia, exposición ocupacional, viajes recientes o pasados, mascotas, pasatiempos, consumo de productos lácteos no pasteurizados, carne o pescado crudo. El inicio de los síntomas con respecto a la exposición alimentaria puede ser útil en la orientación del diagnóstico:

• Síntomas que comienzan dentro de las 6 hs., sugieren infección por Staphylococcus aureus o Bacillus cereus.
• Síntomas que empiezan a las 8-14 hs., sugieren infección por Clostridium perfringens.
• Síntomas que inician luego de las 14 hs post-ingesta, sugieren infección por agentes virales (principalmente si el vómito es el hallazgo predominante) o contaminación bacteriana de la comida con Escherichia coli enterotoxigénica o enterohemorrágica (http://medstnews.blogspot.com.ar/2012/08/infeccion-por-escherichia-coli.html).  

Un dato importante es la fiebre, la cual sugiere infección por una bacteria invasiva (Shigella, Salmonella, Campylobacter), virus entéricos o un organismo citotóxico (Clostridium difficile o Entamoeba histolytica).  

Asimismo, es importante indagar sobre el uso reciente de antibióticos (lo que indicaría una infección por Clostridium difficile). 

En cuanto al tratamiento, en los pacientes con diarrea aguda se inicia con medidas generales como hidratación y modificación de la dieta. El tratamiento con antibióticos no suele ser necesario ya que la mayoría de los cuadros son autolimitados. Sí se considera el uso de antibióticos en pacientes que presentan signo-sintomatología de diarrea bacteriana como fiebre, diarrea sanguinolenta, sangre oculta o leucocitos fecales; pacientes con evacuaciones mayores a 8 por día; deshidratados; con síntomas con una duración mayor a una semana; pacientes que requieren hospitalización o inmunocomprometidos.
Por otro lado, los antidiarreicos que disminuyen la motilidad (como loperamida o difenoxilato) pueden ser usados para el tratamiento sintomático de pacientes con diarrea pero sin fiebre  o con febrícula, y con evacuaciones no sanguinolentas. Sin embargo, ambos medicamentos pueden facilitar el desarrollo de síndrome urémico-hemolítico en los individuos infectados por Escherichia coli enterohemorrágica. Además, estos agentes pueden enmascarar la cantidad de pérdida de líquidos; por lo tanto, los líquidos deben ser restituidos de manera agresiva al utilizar dichos medicamentos. 

Es importante destacar la eficacia de los probióticos. Se trata de bacterias que ayudan en la recolonización del intestino con flora no patógena, con lo cual disminuyen el tiempo de recuperación de la diarrea. Los probióticos son especialmente útiles en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile, diarrea del viajero y diarrea aguda no específica del niño.