BRUCELOSIS

BRUCELOSIS

Brucella melitensis

Es una zoonosis de distribución mundial, descripta por Hipócrates hace más de 2000 años. La Brucella melitensis es el principal agente asociado con la infección en humanos. Constituye un problema importante de salud en la región del Mediterráneo, Asia, África y Latinoamérica. 
En los animales la brucelosis es una enfermedad crónica que se localiza principalmente en el aparato reproductor, provocando abortos y esterilidad. La bacteria se encuentra en la leche, la orina y y en productos de animales infectados; por ende, se trata de una enfermedad ocupacional en granjeros, ganaderos, pastores, veterinarios, carniceros y personal de laboratorios.

 Actualmente, la principal vía de transmisión es el consumo de alimentos (lácteos no pasteurizados y carnes crudas). También puede transmitirse mediante la inoculación directa a través de la conjuntiva, pequeñas abrasiones cutáneas, inhalación de aerosoles. Es infrecuente la transmisión por trasplantes y por contacto sexual. 
Las especies del género Brucella son pequeños cocobacilos gramnegativos, aeróbicos, intracelulares facultativos. Carecen de cápsula, flagelos, endosporas y plásmidos, aunque son catalasa positivos. Los antígenos y factores de virulencia principales son los lipopolisacáridos S-LPS y R-LPS. Por otro lado, las proteínas ribosomales L7/L12 determinan la respuesta de hipersensibilidad retardada a brucelina. La patogenicidad por LPS no es típica; los factores que determinan la virulencia son aquellos que le permiten invadir, resistir las defensas intracelulares del huésped, inhibir la apoptosis (muerte celular programada) y alcanzar el nicho donde se replican en fagocitos profesionales y no profesionales.
Una vez dentro del huésped, la bacteria se transporta libre o dentro de células fagocíticas hacia los ganglios linfáticos regionales. La diseminación y multiplicación se lleva a cabo gracias a los macrófagos en ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea, glándulas mamarias y órganos sexuales. 

La brucelosis es una enfermedad sistémica, que puede involucrar a cualquier órgano o sistema y por lo tanto, existe una gran variabilidad e inespecificidad en el cuadro clínico. Se puede presentar de manera aguda o insidiosa, pudiendo cursar en forma clínica. El período de incubación es de 1 a 5 semanas. Generalmente, se presenta como fiebre en picos acompañada de temblores, diaforesis (excesiva sudoración) mal oliente, malestar general, mialgias, artralgias, pérdida de peso, etc. Si bien el examen físico es inespecífico, pueden encontrarse linfadenopatía, hepatomegalia y esplenomegalia.

Las complicaciones de la brucelosis puede ser:
-Musculoesqueléticas: es el sistema que se involucra con mayor frecuencia y se manifiesta como artralgias, artritis, espondilitis, sacroileítis, osteomielitis, tenosinovitis y bursitis. Al extenderse la infección pueden presentarse abscesos paravertebrales, epidurales y complicaciones neurológicas. 
-Genitourinarias: es el segundo sistema más afectado, siendo la complicación más común la orquiepididimitis. También se pueden presentar pielonefritis, cistitis y abscesos que requieren drenaje quirúrgico. Si bien la brucelosis en animales produce abortos, en el caso de los humanos, el efecto sobre el embarazo es el mismo que cualquier otra infección bacteriana. 
-Neurológicas: la meningitis es la más común; también puede presentarse encefalitis, mielitis, meningomielitis, polirradiculoneuritis, neuritis periférica e infarto cerebral. 
-Cardiovasculares: La endocarditis es una infección severa y se asocia a más del 80% de las muertes por brucelosis. 
-Digestivas: hepatomegalia indolora que revierte con el tratamiento. Otras complicaciones infrecuentes son la colecistitis, ileítis, colitis y pancreatitis. 
-Cutáneas: exantema maculopapular no pruriginoso, principalmente en extremidades inferiores y tronco. 
-Pulmonares: presencia de tos seca o con esputo escaso. Son raras la bronconeumonía, neumonía cavitada, nódulos pulmonares, linfadenopatía hiliar y empiema.
-Hematológicas: son comunes las alteraciones pero rara vez constituyen una complicación. Es común encontrar leucopenia con linfocitosis. Es rara la presencia de coagulación intravascular diseminada y de anemia hemolítica autoinmune.  

Para realizar el diagnóstico de brucelosis humana, se requiere un alto índice de sospecha de acuerdo a los siguientes parámetros:
1) Fiebre crónica sin explicación y síntomas inespecíficos
2) Viaje a zonas endémicas
3) Riesgo ocupacional     
4) En caso de un número importante de pacientes con sospecha de brucelosis, se debe considerar la posibilidad de un brote epidémico por alimentos contaminados o bioterrorismo.
El diagnostico se confirma mediante cultivos y pruebas serológicas.

El tratamiento requiere un esquema combinado por no menos de 6 semanas. Las tetraciclinas son la piedra angular del tratamiento contra la brucelosis. En el caso de los niños infectados se debe evitar el uso de tetraciclinas, reemplazándolo por TMP/SMX (trimetoprim y sulfametoxazol) junto con rifampicina. En presencia de meningitis o endocarditis se puede agregar un esquema corto con gentamicina. 
Si la infección se presenta durante el embarazo, se sugiere rifampicina y TMP/SMX, teniendo en cuenta la posibilidad de kernicterus (encefalopatía neonatal bilirrubínica) si la paciente recibe e tratamiento en la última semana de embarazo. 
En la espondilitis se sugiere tratamiento con doxiciclina, rifampicina y estreptomicina.
La endocarditis tiene una mala respuesta al tratamiento; la terapia depende del reemplazo valvular y del tratamiento antibiótico.

La prevención se basa principalmente en la vacunación de los animales con vacunas vivas atenuadas, y la pasteurización de la leche y sus derivados. No existe vacuna humana.