NEUMONÍA

NEUMONÍA

La neumonía puede definirse como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, como respuesta a la invasión del mismo por distintos patógenos, produciendo diferentes niveles de daño y compromiso en la función pulmonar, que va desde procesos autolimitados que se resuelven con reposo y manejo de los síntomas (muchos de ellos se deben a virus) hasta aquellos que ponen en peligro la vida y requieren la asistencia artificial para su atención.
Se trata de una infección frecuente y potencialmente grave. Las tasas de mortalidad se sitúan en el quinto lugar como causa más frecuente de muerte en los países industrializados. Cuando se consideran a los pacientes ambulatorios la mortalidad no supera el 1%; en cambio, en los pacientes hospitalizados la tasa de mortalidad asciende a 13.7%, en pacientes ancianos 17.6% y, si se trata de una neumonía bacteriana, el valor alcanza el 19.6%. En cuanto a los pacientes que necesitan cuidados intensivos, la mortalidad ronda el 36.5%. El porcentaje de muertes varía, también, de acuerdo a la etiología de la enfermedad: 61% para la neumonía causada por Pseudomonas, 35% para las producidas por enterobacterias y Staphylococcus aureus, menos de 15% para las de etiología mixta si son causadas por Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae, e inferior al 10% en las secundarias a virus y gérmenes atípicos. 
La gran mayoría de los pacientes pueden ser tratados de manera ambulatoria. El neumococo es responsable del 7 al 36% de los casos, Haemophilus influenzae del 8 al 12% y S. aureus del 1%. En general Legionella pneumophila se presenta en forma esporádica, lo que lleva a sospechar en las neumonías de los viajeros. Los virus respiratorios están adquiriendo cada vez más importancia como agentes causales de neumonía. El Hantavirus genera una alta mortalidad a lo largo de toda América, desde el sur de Argentina y Chile hasta Canadá.
En la última década ha cobrado importancia la aparición de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina. Esta resistencia del neumococo implica también resistencias cruzadas a macrólidos, sulfamidas y cefalosporinas. Por otra parte, es importante destacar que los betalactámicos, como la amoxicilina, la cefuroxima y la ceftriaxona, no brindan cobertura para los microorganismos atípicos. 
Entre los factores de riesgo que condicionan las necesidades de ingreso hospitalario se encuentran: la presencia de patógenos inusuales (P. carinii, Leptospira, Hantavirus, tuberculosis y hongos), los agentes virales y los infiltrados pulmonares no infecciosos como la embolia pulmonar y las enfermedades inflamatorias no infecciosas (bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, granulomatosis de Wegener, neumonitis lúpica, neoplasias, etc). 

Factores del huésped

La neumonía puede transmitirse a través de 3 vías de infección:
-Aspirativa: mediante microaspiración de secreciones orofaríngeas y flora bacteriana asociada. Es la vía de elección para S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus.
-Inhalatoria: a través de aerosoles contaminados. Los virus, hongos, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila spp utilizan esta vía.
-Hematógena: Ocurre desde focos distantes con bacteriemia (presencia de bacterias en sangre. Es muy poso frecuente. 
El síndrome clásico de esta enfermedad incluye:
-Fiebre
-Tos productiva con esputos purulentos o herrumbrosos (con presencia de moco, pus y sangre)
-Dolor pleural (puntada de costado)
-Signo de foco pulmonar (crepitantes, disminución de la entrada de aire)

Efectos de la neumonía sobre los alvéolos

A grandes rasgos, pueden distinguirse 2 tipos de neumonía:
1) Neumonía típica: presenta el síndrome clásico de la neumonía; es causada por S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y bacilos Gram negativos. 
2) Neumonía atípica: tiene un comienzo lento y presenta una disociación clínico-radiológica, es decir, hay un predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios. Es causada por C. pneumoniae, C.psittaci, M. pneumoniae, L. pneumophila y virus. 

Con respecto al diagnóstico, el número y tipo de exploraciones dependerá de la gravedad del paciente. La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas (derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico).
Por otro lado, el examen bacteriológico del esputo incluye la tinción de Gram, el cultivo y el antibiograma. Los métodos invasivos de diagnósticos bacteriológicos son necesarios en los pacientes inmunodeprimidos o en aquellos que no responden al tratamiento convencional; los procedimientos más frecuentes en estos casos incluyen el lavado broncoalveolar y la biopsia pulmonar. Las pruebas serológicas son útiles para el diagnóstico de ciertas neumonías virales o causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaa, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, Hantavirus y hongos. 
El tratamiento de la neumonía comienza, generalmente, de manera empírica. Los conocimientos acumulados sobre la etiología en cada área geográfica y los patrones de susceptibilidad de los gérmenes más frecuentes frente a los antibióticos disponibles van a condicionar la elección del tratamiento más adecuado en cada caso.
Como medidas preventivas pueden mencionarse el abandono del hábito del tabaco en los individuos fumadores y la aplicación de vacunas, como la vacuna antigripal y la antineumocócica. La vacuna antineumocócica tiene 2 formas de presentación: la conjugada, que debe ser administrada a los niños menores de 2 años, y de manera obligatoria a los menores de un año, de acuerdo al calendario nacional de vacunación 2012 en Argentina; y la no conjugada de 23 serotipos (PPV23), que se aplica en los mayores de 2 años que presenten enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular crónica, síndrome nefrótico, asplenia funcional o anatómica, neoplasias hematológicas, insuficiencia renal crónica, HIV/SIDA, hepatopatías crónicas, tratamiento con corticoides, transplante de órganos, diabetes.