MALARIA (PALUDISMO)

MALARIA O PALUDISMO

                                                                                                                                                     Es una enfermedad parasitaria causada por el género Plasmodium spp. especialmente arraigada a regiones con clima tropical y subtropical. Se producen por año, 500 millones de enfermedades febriles y más de un millón de muertes, principalmente en menores de 5 años, causadas por paludismo, también conocido como malaria. 
El Plasmodium es un protozoo perteneciente al género Apicomplexa y presenta 4 especies: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. El humano actúa como reservorio y huésped intermediario; por otro lado, la hembra del mosquito Anopheles es el huésped definitivo y la encargada de transmitir la enfermedad.

La palabra "paludismo" deriva de "palustre" que significa zona pantanosa y fue el término utilizado para designar a esta enfermedad en el siglo XVII, al relacionarla con la mayor frecuencia de padecerla en aquellas personas que vivían lindantes a dichas zonas. 
El ciclo de vida del parásito comienza cuando un mosquito infectado pica a una persona, inoculando los esporozoítos, que se dirigen al hígado, invadiéndolo (esquizogonia preeritrocítica). Dentro de los hepatocitos (células hepáticas), se forman los esquizontes, que pueden contener miles de merozoítos en su interior. Éstos son liberados a la circulación e invaden a los eritrocitos (ciclo eritrocitario). 

Ciclo de vida

La malaria es endémica en más de 100 países. Ciertas modificaciones en las prácticas agrícolas, la fumigación con insecticidas y medidas de control de aguas, redujeron la incidencia hasta hacerla desaparecer en algunos países. Las especies P. falciparum y P. vivax son las más frecuentes, siendo la primera, la que produce la forma más grave.
En Argentina, la región más afectada es el Norte de Salta, principalmente el área rural de los departamentos de Orán y San Martín. 
El paludismo presenta clásicamente episodios paroxísticos de escalofríos, seguidos de picos febriles de hasta 40º C para luego presentar sudoración profusa y debilidad extrema. Los paroxismos pueden durar horas y aparecen cada 3 o 4 días. 
P. vivax y P. ovale infectan sólo reticulocitos (hematíes jóvenes inmaduros); P. malariae invade eritrocitos maduros, y P. falciparum infecta glóbulos rojos de todas las edades y potencian hemólisis (rotura de los eritrocitos) intensas.

Diferencias entre las especies de Plasmodium

La susceptibilidad es universal pero es más importante en lactantes mayores de 6 meses y en preescolares. Los primeros 6 meses de vida, habría inmunidad importante dada por los anticuerpos maternos y la hemoglobina fetal. La inmunidad contra la malaria es relativa y aumenta con la edad y el número de episodios previos de enfermedad. Los pacientes infectados pueden desarrollar formas crónicas, episodios leves o cursar asintomáticos luego de infecciones repetitivas. El bazo es el principal lugar de eliminación del parásito. 
El período de incubación varía de 7 a 30 días. El ataque malárico se divide en 3 estadíos:
-Estadío frío: comienza cuando los eritrocitos empiezan a ser destruidos; se caracteriza por sensación de frío y escalofríos.
-Estadío caliente: aparece la fiebre, que se acompaña de cefalea, vómitos y convulsiones.
-Estadío diaforético: cesa la destrucción eritrocitaria y se normaliza la temperatura corporal; hay diaforesis y agotamiento.
Los 3 estadíos duran un promedio de 8 horas y ocurren cada 48 horas (P. falciparum, P. ovale y P. vivax) ocasionando fiebre terciaria; o cada 72 horas (P. malariae), provocando fiebre cuaternaria. 
Durante la exploración física se puede encontrar hepatoesplenomegalia, ictericia y, de manera esporádica, linfadenopatía. También se produce anemia y trombocitopenia. 
P. falciparum genera eventos trombóticos, siendo los de mayor importancia los ocurridos en el sistema nervioso central y los pulmones; los síntomas neurológicos incluyen agitación, postración, coma y llegar a la muerte. Son más frecuentes en niños, ancianos, pacientes esplenectomizados y con desnutrición grave. Otras complicaciones son el edema pulmonar, SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratorio del Adulto), falla renal, gastroenteritis, hemorragias, anemia e hipoglucemia.

La malaria durante el embarazo puede cursar con complicaciones serias, inclusive aborto. La fiebre pierde su patrón característico; la anemia, la hipoglucemia y las complicaciones pulmonares se presentan con mayor frecuencia y gravedad. Se incrementa la mortalidad perinatal, el bajo peso al nacer, prematurez e infecciones congénitas.  
El tratamiento debe incluir medidas de apoyo y la elección adecuada de antipalúdicos. Generalmente, la enfermedad causada por P. vivax, P. ovale y P. malariae pueden tratarse de manera ambulatoria, no así P. falciparum. La cloroquina y la mefloquina se pueden utilizar como profilaxis supresora o tratamiento de la fase eritrocítica, en cualquiera de las 4 especies. La quinina es ideal para P. falciparum resistente a cloroquina. La atevaquona y el proguanil pueden utilizarse como profilaxis y/o tratamiento en los casos de Plasmodium spp. resistentes a cloroquina. 
La malaria puede prevenirse en viajeros a zonas endémicas al utilizar fosfato de cloroquina; este fármaco es seguro en mujeres embarazadas. Si existe probabilidad de ingresar a regiones con riesgo de infección por P. falciparum resistente a cloroquina, se previene con la administración de mefloquina. Si P. falciparum fuese resistente a ambos fármacos, la prevención se realiza con doxiciclina. La quimioprofilaxis debe ser acompañada de ciertas medidas para evitar las picaduras por mosquitos utilizando repelentes, ropa que cubra la mayor parte del cuerpo, mallas metálicas y fumigación.