HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

El consumo crónico de alcohol produce 3 formas de hepatopatía distintas que a su vez se superponen, provocando hepatopatía crónica:

1. Esteatosis hepática: tras la ingestión de alcohol, se forman pequeñas gotas de lípidos dentro de los hepatocitos (proceso que se denomina esteatosis microvacuolar). Cuando la ingesta de alcohol se vuelve crónica, dichas gotas de lípidos se acumulan y generan grandes glóbulos macrovacuolares. El hígado graso se convierte en un órgano blando, que puede llegar a pesar 4-6 Kg, amarillento, grasiento y friable (es decir que se rompe fácilmente). El consumo continuo de alcohol genera cantidades crecientes de tejido fibroso.
2. Hepatitis alcohólica: se caracteriza por la tumefacción y necrosis de los hepatocitos, y posterior formación de los característicos cuerpos de Mallory, infiltración por neutrófilos y fibrosis. El hígado presenta un aspecto rojizo moteado con áreas teñidas de bilis. El tamaño del mismo puede ser normal o grande. Con frecuencia se observan nódulos y fibrosis que indican la evolución hacia la cirrosis.  
3. Cirrosis (http://medstnews.blogspot.com.ar/2012/10/cirrosis.html): al principio, el hígado cirrótico es pardo-amarillento, graso y de gran tamaño, con un peso mayor a los 2 Kg; pero con el paso de los años, se vuelve pardo, retraído y sin grasa, llegando, en ocasiones, a pesar menos de 1 Kg. Inicialmente los tabiques fibrosos son finos y unen los espacios porta entre sí. La regeneración de los hepatocitos que permanecen atrapados genera micronódulos, que con el tiempo aumentan de tamaño. El hígado termina adoptando un patrón mixto micro y macronodular. 

La esteatosis hepatocelular se debe a la desviación de los sustratos normales, que pasan de la degradación a la biosíntesis de lípidos, la alteración en la secreción de lipoproteínas y un aumento en la degradación periférica de grasas. Por otro lado, el alcohol puede convertirse en una fuente importante de calorías, desplazando a otros nutrientes y llevando al individuo a la malnutrición y déficit de vitaminas, además de alterar la función digestiva (debido a la lesión crónica de la mucosa gastrointestinal y la pancreatitis). 

La esteatosis puede presentarse como una hepatomegalia con ligero aumento en las concentraciones séricas de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Aunque es importante destacar que pueden no presentarse signos clínicos ni bioquímicos. El tratamiento consiste en el abandono del consumo del alcohol y en una dieta adecuada. 

Por otro lado, la hepatitis alcohólica puede manifestarse de manera mínima o, por el contrario, como una insuficiencia hepática fulminante. Entre ambos extremos puede observarse anorexia, pérdida de peso, molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa a la palpación; entre los hallazgos bioquímicos se pueden encontrar hiperbilirrubinemia, aumento en la concentración sérica de la fosfatasa alcalina y leucocitosis con neutrofilia. Siguiendo una dieta adecuada e interrumpiendo el consumo de alcohol, la hepatitis puede curar lentamente.

Ascitis severa

Por último, las manifestaciones de la cirrosis alcohólica consisten en la hipertensión portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las várices esofagogástricas), ictericia, ascitis (acumulación de líquido dentro de la cavidad abdominal). Las pruebas bioquímicas muestran: aumento de las transaminasas séricas, hiperbilirrubinemia, aumento de la fosfatasa alcalina sérica, hipoproteinemia y anemia. La cirrosis puede ser clínicamente silente. La supervivencia a los 5 años de presentado el cuadro es del 90% en aquellos individuos que dejaron de beber alcohol y no presentan ictericia, ascitis ni hematemesis. Por el contrario, en los alcohólicos terminales, las causas inmediatas de muerte incluyen: coma hepático, hemorragia gastrointestinal masiva, infecciones intercurrentes, síndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcohólica y carcinoma hepático. 

CIRROSIS

CIRROSIS

La cirrosis constituye una de las primeras 10 causas de muerte en el mundo occidental. Si bien se debe principalmente al consumo de alcohol, existen otros factores que contribuyen a su desarrollo, como por ejemplo la hepatitis crónica, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. 

Esta patología se caracteriza por:
- La presencia de tabiques fibrosos que unen las diferentes estructuras portales o centrolobulillares, pudiendo incluso formar amplias cicatrices que reemplazan a varios lobulillos adyacentes.
- La existencia de nódulos parenquimatosos que se producen por la regeneración de los hepatocitos que quedaron aislados; pueden ser micronódulos (cuyo diámetro es menor a los 3 mm) o macronódulos (su diámetro puede abarcar varios centímetros). Muchas formas de cirrosis, principalmente la alcohólica, son inicialmente micronodulares, pero luego los nódulos tienden a aumentar de tamaño.    
- La alteración de la estructura del hígado.

                           

Existen algunos aspectos que son necesarios tener en cuenta antes de seguir avanzando:
1) La lesión parenquimatosa y la consiguiente fibrosis son difusas y se extienden por todo el hígado; por el contrario, las lesiones focales con cicatrización no constituyen cirrosis. 
2) Para poder establecer el diagnóstico de cirrosis, es imprescindible la presencia de nódulos, los cuales representan el equilibrio entre la regeneración y la cicatrización.
3) Una vez establecida la fibrosis, ésta suele ser irreversible.
4) Existe una reorganización de la arquitectura vascular, secundaria a la lesión parenquimatosa y a la cicatrización; se forman comunicaciones anormales entre los vasos que llevan sangre al órgano y los canales venosos de salida.

La etiología de esta enfermedad varía de acuerdo a factores geográficos y/o sociales. En Occidente, las principales causas de cirrosis son:

• Hepatopatía alcohólica ------------- 60-70% (http://medstnews.blogspot.com.ar/2012/10/hepatopatia-alcoholica.html)
• Hepatitis viral ------------------------- 10%
• Enfermedades biliares -------------- 5-10%
• Hemocromatosis primaria ---------- 5%
• Enfermedad de Wilson ------------- Rara
• Déficit de α1-antitripsina ----------- Rara 

Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis, queda un número importante de casos sin clasificar; esta categoría recibe el nombre de cirrosis criptogenética. 

Estructura de un lóbulo hepático

El proceso patogénico central en el desarrollo de la cirrosis, es la fibrosis progresiva; se deposita colágeno de tipo I y III en el lobulillo, generando tabiques fibrosos. En estos tabiques, se forman canales vasculares nuevos que comunican la región portal (arterias hepáticas y venas porta) con las venas centrolobulillares, estableciendo cortocircuitos por los que la sangre evita el parénquima. Todo este proceso altera la secreción hepatocelular de proteínas (albúmina, factores de coagulación, lipoproteínas. etc.). 

Simultáneamente, el resto de los hepatocitos, reciben estímulos constantes de regeneración  por lo tanto proliferan y forman nódulos esféricos dentro de los límites compuestos por los tabiques fibrosos. La alteración de la interfaz entre el parénquima hepático y los espacios porta obstruye también a los conductillos biliares, por lo cual la cirrosis puede cursar con ictericia e insuficiencia hepática. 

Las manifestaciones clínicas de la cirrosis pueden ser escasas o nulas. Cuando la presentación de la enfermedad es sintomática, los síntomas suelen ser inespecíficos: anorexia, pérdida de peso, debilidad, osteoporosis, y en los estadíos avanzados, debilidad franca. 

Corte de hígado con cirrosis macronodular

En la mayoría de los pacientes con cirrosis, las causas de muerte se deben a: la insuficiencia hepática progresiva, a una complicación relacionada con hipertensión portal o al desarrollo de carcinoma hepatocelular.

El siguiente link conduce a un artículo sobre la posible cura de la cirrosis:        
http://a7.com.mx/vida/salud/10392-los-rusos-hallan-cura-de-la-cirrosis.html

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

Se trata de un proceso inflamatorio crónico y generalizado que puede afectar a diversos órganos y tejidos (piel, vasos sanguíneos, corazón, pulmones y músculos) pero afecta principalmente a las articulaciones, produciendo una sinovitis proliferativa no supurada que suele evolucionar hasta destruir el cartílago articular. Si bien la causa de la artritis reumatoide continua siendo desconocida, se sabe que la autoinmunidad desempeña un papel esencial en su evolución crónica. Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres, con una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años de edad.

En las articulaciones, al inicio del proceso, se observa la sinovial edematosa, engrosada e hiperplásica; con infiltrado inflamatorio perivascular, aumento de la vascularización, acumulación de grumos de fibrina, acumulación de neutrófilos, erosiones yuxtaarticulares, osteoporosis y formación de pannus (masa fibrocelular de sinovial y estroma sinovial, compuesta por células inflamatorias, tejido granulomatoso y fibroblastos, que erosionan el cartílago subyacente). Tras la destrucción del cartílago, el pannus forma puentes entre los tejidos óseos produciendo una anquilosis fibrosa, que con el tiempo se osifica y culmina en una anquilosis ósea. Suele acompañarse de inflamación de los tendones, ligamentos y músculo esquelético adyacente.

Nódulos reumatoides

A nivel de la piel, surgen los nódulos reumatoides en las formas graves de la patología; se localizan en las zonas sometidas a presión como por ejemplo el lado cubital del antebrazo, el codo, el occipucio y la región lumbosacra. No son dolorosos.
Los pacientes que presentan formas erosivas graves de la enfermedad, nódulos reumatoides y títulos elevados del factor reumatoide, están expuestos a padecer cuadros de vasculitis, que puede constituir una complicación severa, especialmente si afecta a órganos vitales.    


La artritis reumatoide se desencadena cuando un huésped inmunogenéticamente susceptible entra en contacto con un antígeno microbiano capaz de generar artritis. En este caso, la reacción autoinmunitaria continuada, la activación de las células T CD4+, y la liberación local de citocinas y mediadores inflamatorios destruyen la articulación. Por lo tanto, entre los factores que intervienen en este proceso se pueden nombrar:
- Susceptibilidad genética: determina la vulnerabilidad del huésped a la enfermedad. 
- Agentes microbianos: el factor que inicia el proceso es un agente microbiano que produce una reacción cruzada. Entre los posibles responsables se encuentran el virus de Epstein-Barr, los retrovirus, los parvovirus, las micobacterias, Borrelia y Mycoplasma, entre otros.
- Autoinmunidad: se generan autoanticuerpos dirigidos contra la inmunoglobulina G (Ig G) autóloga (factores reumatoides). A continuación, se asocian formando inmunocomplejos que se depositan en el suero, el líquido sinovial y las membranas sinoviales. Favorecen la reacción inflamatoria sinovial y la degradación del cartílago.   

Inmunopatogenia de la artritis reumatoide

En cuanto a la evolución clínica de la artritis reumatoide, el comienzo es lento e insidioso en la mayoría de los pacientes. Al principio hay malestar, cansancio y dolores musculoesqueléticos generalizados; semanas a meses después se afectan las articulaciones. En general, las articulaciones pequeñas enferman antes que las grandes. Los síntomas suelen comenzar en las manos y pies, seguidos por las muñecas, los codos y las rodillas. Las articulaciones afectadas se muestran hinchadas, calientes y dolorosas; la rigidez se presenta principalmente al levantarse o tras un período de inactividad prolongada.  Habitualmente, empeora progresivamente a lo largo de meses o años; el curso evolutivo puede ser lento o rápido y presenta oscilaciones. 

A través de las radiografías se pueden evidenciar derrames articulares, osteopenia yuxtaarticular, erosiones y estrechamiento del espacio articular con pérdida del cartílago. 
Por otro lado, la destrucción de los tendones, ligamentos y de la cápsula articular produce deformidades características, como desviación radial de la muñeca, desviación cubital de los dedos y alteraciones de la flexión-hiperextensión de los dedos de las manos (en "cuello de cisne").  

El diagnóstico se basa principalmente en la clínica y depende de la existencia de 4 de los siguientes criterios:
1) Rigidez matutina
2) Artritis de 3 o más articulaciones
3) Artritis de las articulaciones de las manos
4) Carácter simétrico de la afectación articular
5) Nódulos reumatoides
6) Positividad del factor reumatoide en el suero
7) Signos radiográficos típicos. 

Los casos favorables comienzan con signos leves que duran relativamente poco tiempo y no dejan secuelas. Sin embargo, la mayoría presenta un forma progresiva de la enfermedad durante toda la vida. La muerte suele deberse a las complicaciones de la artritis reumatoide, como la vasculitis o la amiloidosis generalizada, o a los efectos del tratamiento, especialmente a hemorragias digestivas asociadas al uso prolongado de antiinflamatorios (aspirinas, AINEs -antiinflamatorios no esteroideos-) y a las infecciones relacionadas con el consumo crónico de esteroides. 

Mención aparte merece la ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL. Comienza antes de los 16 años y predomina en las mujeres. Existen 3 variedades de presentación:
1) Oligoarticular (menos de 5 articulaciones afectadas)
2) Poliarticular (5 o más articulaciones enfermas)
3) Forma con síntomas generales

La artritis reumatoide juvenil se diferencia de la artritis reumatoide del adulto porque:
- hay más casos de oligoartritis
- la forma de comienzo de con síntomas generales es la más frecuentes
- afecta más a las articulaciones grandes
- No suele haber nódulos reumatoides ni positividad del factor reumatoide
Las articulaciones que suelen afectarse son las rodillas, las muñecas, los codos y los tobillos. En general se afectan simétricamente y están hinchadas y calientes.
Las posibles manifestaciones extraarticulares son pericarditis, miocarditis, fibrosis pulmonar, glomerulonefritis, uveítis y retraso del crecimiento.
Se recupera satisfactoriamente un 70-90% de los pacientes. 

Generalidades de la artritis reumatoide

FIEBRE REUMÁTICA

FIEBRE REUMÁTICA

Estreptococos 

La fiebre reumática aguda es una enfermedad inflamatoria aguda de mecanismo inmunitario, que afecta a diversos órganos, principalmente al corazón. Aparece unas semanas después de un episodio de faringitis (http://medstnews.blogspot.com.ar/2012/09/faringitis.html) causada por estreptococos del grupo A (β-hemolítico). La carditis reumática aguda que complica la fase aguda de la fiebre reumática puede evolucionar progresivamente hasta provocar deformidades crónicas de las válvulas cardíacas. Esta afección se presenta en un 3% de los pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A. 

Eritema

La fiebre reumática se caracteriza por presentar:
- Poliartritis migratoria de las grandes articulaciones
- Carditis
- Nódulos subcutáneos
- Eritema marginado de la piel
- Corea de Sydenham (trastorno neurológico que se manifiesta por movimientos involuntarios rápidos).

El diagnóstico se establece a través de los criterios de Jones: pruebas de una infección previa por estreptococos del grupo A, acompañadas de 2 de las manifestaciones principales o bien de una manifestación mayor y 2 menores (fiebre, artralgias o elevación de reactantes de fase aguda). 

La consecuencia más grave de la fiebre reumática es la cardiopatía reumática crónica, que se caracteriza principalmente por lesiones fibrosas y deformantes de las válvulas (especialmente estenosis mitral), que pueden producir, décadas más tarde, trastornos funcionales permanentes e insuficiencia cardíaca intensa y, en ocasiones, mortal.

   Se cree que la fiebre reumática aguda es una reacción de hipersensibilidad desencadenada por los estreptococos del grupo A. Los anticuerpos dirigidos contra las proteínas M de ciertas cepas de estreptococos conducen a reacciones cruzadas con las glucoproteinas del corazón, las articulaciones y otros tejidos. Los síntomas suelen comenzar 2 a 3 semanas después de la infección. Se ha sugerido también que al infección estreptocócica despierta una reacción autoinmunitaria dirigida contra los antígenos propios. Por otra parte, se sospecha que existe una susceptiilidad genética que regula la reacción de hipersensibilidad.

Las secuelas crónicas son secundarias a la fibrosis progresiva debida a la curación de las lesiones inflamatorias agudas y a las turbulencias que provocan las deformidades valvulares.
La fiebre reumática aguda se presenta 10 días a 6 semanas luego de un brote de faringitis estreptocócica. Los más afectados son los niños de 5 a 15 años de edad, aunque un 20% de los primeros brotes del proceso afectan a los adultos. Los cultivos faríngeos para estreptococos son negativos al inicio de la enfermedad, pero en el suero pueden detectarse anticuerpos contra ciertas enzimas bacterianas, como la estreptolisina O y la ADNasa B. Las manifestaciones clínicas que predominan son la artritis y la carditis. La artritis es mucho más común en los adultos; suele comenzar como una poliartritis migratoria acompañada de fiebre y dolor de las articulaciones afectadas. Estos síntomas remiten espontáneamente sin dejar secuelas. Con respecto a a carditis aguda, esta produce roce pericárdico, taquicardia y

arritmias; la miocarditis puede causar dilatación cardíaca, que a veces va seguida de insuficiencia mitral e incluso insuficiencia cardíaca. El pronóstico del primer brote suele ser bueno. Luego del primer brote es más fácil que se reactive el proceso cuando se repiten las infecciones faríngeas. Es probable que la carditis empeore en cada nuevo brote, siendo una lesión acumulativa. Por otro lado, la carditis reumática crónica suele ser asintomática durante años. La sustitución quirúrgica de las válvulas afectadas por prótesis ha mejorado el pronóstico de los pacientes con cardiopatía reumática.

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

Literalmente, la palabra "aterosclerosis" significa endurecimiento de las arterias; en general, se utiliza dicho término para describir 3 clases de enfermedades vasculares que comparten como signos principales, el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de las paredes vasculares:
1) Ateromatosis: es la más frecuente y se caracteriza por la formación de capas fibrosas en la capa íntima de las arterias.
2) Esclerosis calcificada de la media de Mönckeberg: se caracteriza por el depósito de calcio en las arterias musculares de mediano calibre, en personas mayores de 50 años. 
3) Arteriolosclerosis: afecta a las arterias pequeñas y arteriolas. Es la forma que más a menudo se asocia a hipertensión y diabetes mellitus. 

La aterosclerosis se caracteriza por la presencia de lesiones en la íntima, llamadas ateromas o placas fibroadiposas. Afecta principalmente a las arterias elásticas (aorta, carótidas, ilíacas, etc) y a las arterias musculares de tamaño mediano y grueso (coronarias, poplíteas, etc). Si bien el proceso suele comenzar en la infancia, los síntomas se evidencian durante la edad adulta. Cualquier tejido u órgano puede resultar afectado, aunque la forma sintomática se presenta con mayor frecuencia en las arterias del corazón, cerebro, riñones  miembros inferiores e intestino delgado, siendo el infarto de miocardio, el infarto de cerebro (ictus) y los aneurismas de aorta, las principales consecuencias, seguidos de la gangrena de las piernas, muertes súbitas de origen cardíaco, cardiopatía isquémica crónica y encefalopatía isquémica. 

Inicialmente, los ateromas son focales y están esparcidos, pero a medida que avanza el proceso, se vuelven más numerosos y pueden cubrir toda la circunferencia de las arterias muy afectadas. Las placas pueden romperse y formar trombos. En las grandes arterias, las placas debilitan la pared muscular, favoreciendo la trombosis, la rotura de la pared o la formación de aneurismas. Las placas ateroscleróticas están compuestas por células (fibras musculares lisas, macrófagos y otros leucocitos), tejido conjuntivo (que contiene colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos) y depósito de lípidos. 

La lesión complicada de la aterosclerosis se caracteriza por:
- La calcificación de los ateromas de la forma avanzada.
- La rotura focal y la ulceración macroscópica favorecen la formación de coágulos.
- Puede existir hemorragia dentro de las placas.
- La trombosis ocurre en las lesiones dislaceradas (que han sufrido rotura, ulceración, erosión o hemorragia). Los trombos pueden ocluir parcial o totalmente la luz arterial. 
- La formación del aneurisma es consecuencia del debilitamiento de la pared. 

Complicaciones de la aterosclerosis

Las estrías grasas no producen alteraciones del riego sanguíneo, pero su importancia radica en que pueden ser precursoras de las placas ateromatosas. Dichas estrías comienzan como pequeños depósitos planos amarillos (puntos grasos), que al confluir, forman estrías alargadas. Contienen células espumosas (macrófagos cargados de lípidos), linfocitos T y lípidos extracelulares, en menor cantidad que las placas. Las estrías grasas se encuentran en todos los niños mayores de 10 años. 

Formación del ateroma

Entre los factores de riesgo que predisponen a la aterosclerosis se encuentran:
- Edad: las lesiones lentamente progresivas que comenzaron en la infancia empeoran a lo largo de los decenios.
- Sexo: los hombres son mucho más propensos que las mujeres. La incidencia de los procesos relacionados con la aterosclerosis aumenta en las mujeres después de la menopausia (debido al descenso de los niveles de estrógenos).  
- Herencia
- Hiperlipemia: principalmente la hipercolesterolemia (aumento del nivel del colesterol en sangre).
- Hipertensión: el tratamiento con fármacos hipotensores reduce la incidencia de problemas relacionados con la aterosclerosis, especialmente los ictus y la cardiopatía isquémica. 
- Tabaquismo: cuando se fuman más de 20 cigarrillos por día, durante años, la mortalidad por cardiopatía isquémica aumenta en un 200%. Si se deja de fumar, el riesgo disminuye a la mitad. 
- Diabetes Mellitus: esta enfermedad favorece la hipercolesterolemia aumentando la predisposición a la aterosclerosis.
- Otros factores: falta de ejercicio físico, hábitos de una vida competitiva y estresante y el sobrepeso favorecen la incidencia de la aterosclerosis.  
La aterosclerosis es básicamente una reacción inflamatoria crónica de la pared arterial que comienza por una lesión del endotelio (epitelio que recubre la cara interna de los vasos). 
Las manifestaciones clínicas son las de sus complicaciones (trombosis, calcificaciones, dilatación aneurismática) y de los accidentes isquémicos (en el corazón, cerebro, miembros inferiores, entre otros órganos).

Los programas de prevención primaria están orientados a retrasar la formación de ateromas o a lograr la regresión de las lesiones ya formadas: abstención del hábito de fumar, control de la hipertensión, reducción del peso, ejercicio físico, disminución de los niveles de colesterol en sangre. Por otro lado, los programas de prevención secundaria tienen como objetivo evitar la repetición de accidentes como el infarto de miocardio; se basan en descender los niveles de lípidos sanguíneos y en evitar las complicaciones trombóticas con la administración de fármacos antiagregantes plaquetarios. 

Clasificación del tipo de lesiones