VIH/SIDA

VIH/SIDA

En 1981 se reportó una serie de casos de adultos jóvenes que presentaban neumonía causada por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi, de manera casi simultánea en diferentes regiones de EE.UU. A finales de 1983, se aisló por primera vez un virus denominado por los franceses como LAV (Lymphadenopaty Associated Virus); más tarde, los estadounidenses lo llamaron HTLV-III. Actualmente se lo conoce como Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) de tipo I. Desde mediados de la década de 1990, la combinación de 3 medicamentos revolucionó el tratamiento, al transformar la infección, que antes era irremediablemente mortal, en una infección crónica con buena calidad de vida para la mayoría de los pacientes. 

VIH

El VIH-1 es el que más predomina a nivel mundial; pertenece a la familia de los retrovirus (es un lentivirus). Se trata de un ARN virus de doble cadena que posee las proteínas estructurales p 24 y p 17, y las glicoproteínas de superficie gp 120 y gp 41. Y para su replicación, requiere de las enzimas transcriptasa reversa, integrasa y proteasas. Presenta más de 12 subtipos. 
El VIH-2 es similar al VIH-1 en cuanto a tamaño, enzimas y genes, pero difiere de forma estructural en las glicoproteínas de superficie. Hasta el momento se han identificado más de una decena de subtipos.   
Según estudios epidemiológicos realizados en EE.UU., han sido descriptos 5 grupos de adultos con riesgo de desarrollar SIDA:
-Hombres homosexuales o bisexuales
-Adictos a las drogas intravenosas
-Hemofílicos (especialmente aquellos que recibieron grandes cantidades de factor VIII o concentrado de factor IX antes de 1985)
-Pacientes receptores de sangre y componentes sanguíneos
-Personas que mantengan contacto sexual con miembros de otros grupos de alto riesgo
Todas las formas de contagio sexual del VIH están potenciadas por la coexistencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), principalmente las que se asocian a ulceración genital. 
La transmisión por transfusión sanguínea ha sido prácticamente eliminada; sin embargo, persiste un riesgo extremadamente bajo porque un individuo recientemente infectado puede tener anticuerpos negativos.

La epidemiología es completamente distinta en niños menores de 13 años, en estos casos, más del 90% corresponde a la transmisión vertical (de la madre infectada al hijo), ya sea por vía transplacentaria, durante el parto o a través de la lactancia materna.
La infección por VIH afecta principalmente al sistema inmunitario y al sistema nervioso central. El virus infecta inicialmente a los linfocitos T CD4, las células dendríticas y los macrófagos, pudiendo permanecer latente durante largos períodos. La replicación vírica activa se asocia con mayor infección de células y progresión a SIDA. Los linfocitos T CD4 infectados son los causantes de la presencia de casi el 99% del ARN del virus en el plasma. El paso inicial de la infección es la unión de la gp 120 al receptor CD4; dicha unión estimula la formación de un nuevo sitio de reconocimiento en la gp 120 para los correceptores CCR5 (expresado en monocitos y linfocitos T) y CXCR4 (expresado en linfocitos T). 

El diagnóstico se realiza detectando anticuerpos contra el virus mediante la técnica de ELISA y confirmándola con la técnica de Western-Blot, lo que permite eliminar falsos positivos. Una vez establecido el diagnóstico de la infección, se miden los linfocitos T CD4 y se determina la carga viral. 
Tras la infección con el VIH, el individuo puede permanecer asintomático o desarrollar enfermedad aguda similar a la mononucleosis infecciosa. Ocurre generalmente 2-6 semanas luego del contagio, con períodos que van desde los 5 días hasta los 3 meses. Los síntomas predominantes son fiebre, cefalea, faringodinia (dolor de garganta), malestar general y exantema. Pueden también presentarse faringitis, linfadenopatía generalizada, exantema macular o urticariforme en cara, tronco y extremidades, hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del hígado y el bazo), meningitis, encefalitis, parálisis de pares craneales, miopatía y neuropatía periférica. 
El desarrollo de los síntomas relacionados con el VIH se debe a la disfunción progresiva del sistema inmune. La signo-sintomatología constitucional de la infección sintomática por VIH incluye fiebres persistentes, diaforesis nocturna, pérdida de peso, diarrea crónica inexplicable, eccema, psoriasis, dermatitis seborreica, herpes zóster, candidiasis oral o leucoplaquia vellosa de la cavidad bucal. Estos últimos son indicadores de la progresión hacia el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 
Los criterios que se tienen en cuenta para el diagnóstico del SIDA comprenden infecciones oportunistas y cánceres, encefalopatía relacionada con el VIH, síndrome de desgaste inducido por el VIH y una amplia gama de enfermedades indicativas de SIDA. El cáncer diagnosticado con mayor frecuencia es el sarcoma de Kaposi, cuyo agente causal es el herpes virus de tipo 8; en etapas avanzadas, se encuentran linfomas de células B muy malignos y resistentes al tratamiento.
Entre las infecciones oportunistas encontramos infecciones causadas por parásitos (criptosporidiosis, neumocistosis, toxoplasmosis), por hongos (candidiasis, criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis), por bacterias (tuberculosis, nocardosis, salmonellosis) y por virus (citomegalovirus, herpes virus, leucoencefalopatía multifocal progresiva). 

El tratamiento debe ser implementado por un infectólogo; estos pacientes requieren un abordaje multidisciplinario del gastroenterólogo, neumonólogo, nutricionista, ginecólogo, etc. La atención incluye la selección de antirretrovirales, medicamentos profilácticos contra infecciones oportunistas, vacunas y detección de otras ETS. 
El tratamiento tiene 2 objetivos principales: hallar la combinación de fármacos capaces de inhibir la replicación del virus y mejorar la evolución de las distintas complicaciones infecciosas y neoplásicas. 
Entre los principales fármacos podemos nombrar:
-Inhibidor del CCR5 (maraviroc) 
-Inhibidor de la fijación del virus (enfuvurtide)
-Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos químicos de los nucleósidos (zidovudina, lamivudina, estavudina, didanosina, abacavir, tenofovir, emcitrabina) y no análogos (nevarapime, delavirdine, efavirenz)
-Inhibidor de la integrasa (raltegavir)
-Inhibidor de la proteasa (saquinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, amprenavir, fosamprenavir, atazanavir, lopinavir, tripanavir)
Se recomienda utilizar una combinación de 3 o más medicamentos; la estrategia más frecuente incluye 2 inhibidores de la trancriptasa reversa análogos de nucleósidos más un inhibidor de la proteasa. La toxicidad a medio o largo plazo de los inhibidores de la proteasa (trastornos del metabolismo lipídico y redistribución de la grasa corporal) ha dirigido las combinaciones a la inhibición de la transcriptasa reversa de manera exclusiva; suelen contener 2 análogos de nucleósidos más un inhibidor de la enzima no análogo de los nucleósidos.
La respuesta al tratamiento se controla midiendo la carga vírica en plasma, ya que los cambios de la viremia (nivel de virus en sangre) son rápidos (se producen en días) y preceden a los cambios inmunológicos o clínicos en semanas o meses. 
Las causas más frecuentes del fracaso terapéutico son el incumplimiento del tratamiento o la selección de resistencias.